雅培营养专栏儿童营养和饮食行为新进展
生命早期的营养、认知和生长不良(FTT)
Dr.RobertMurray
1.生长不良的最新定义传统上，生长不良的定义为：体重年龄体重中位数的75%；体重身长体重中位数的80%；年龄BMI（身体质量指数）第5百分位数；年龄体重第5百分位数；年龄身长第5百分位数；自出生以来的体重减速跨越2个百分位数等级；采用WHO（世界卫生组织）生长速度标准，在最低5%内的一段时间内体重增长。然而这一定义可能会造成我们对生长不良的误解，首先生长不良是一种表现而非疾病，其次部分儿童在特定时期可能表现为生长不良，但其生长潜能仍然完善。
因此，PediatricAAN的最新报道（PediatrAnn.Feb1;45(2):e46-9.）将生长不良重新进行了定义：生长不良是当能量摄入不足以维持生长时的一种营养不足状态，它是一种体征，而不是诊断。
从病因学角度来看，引起生长不良的原因有三：
（一）摄入不足，包含食物供应缺乏、忽视、哺乳困难、配方奶粉冲调不当、唇裂和/或腭裂、发育迟缓、进食障碍（二）吸收不充分，包含乳糜泻、胰腺功能不全、炎性肠病、嗜酸性粒细胞性食道炎或胃肠炎/食物过敏、牛奶引起的小肠结肠炎、先天性腹泻（三）能量消耗量增加，包含先天性心脏病、肾脏病（例如，肾小管性酸中毒）、慢性肺病（例如，囊性纤维化）、喉软骨软化病、恶性肿瘤、免疫缺陷、甲状腺疾病其中，常被忽略的是第三条，即能量和营养素的需求增加，主要指慢性疾病。这些原因可归结为器质性原因（医学因素）和非器质性原因（社会或环境因素）。儿童进食不佳是FTT的高风险因素，早期识别高危儿童并进行干预是改善临床风险转归的重要措施。
需要注意的是，营养不良或营养素摄入不足不仅存在于发展中国家，在美国、欧洲或中国的发达城市中仍然存在营养不良的儿童。据统计，在儿保科，5%到10%儿童存在营养不良，医院里，3%到5%儿童有营养不良；在儿保实践中，多达10%的儿童有生长不足的表现；在市中心急诊室接受紧急医疗服务的幼儿中，15%到30%有生长缺陷的表现。
2.营养不足和营养不良影响生命早期的大脑发育FTT是一种从进食问题进展到体格生长问题的渐进性过程，伴随这一过程，长期营养不足也对儿童智力发育及心理健康产生长远影响。大脑在婴儿出生后1年内体积增加一倍，3年体积增加至3倍，出生后前三年不仅是大脑细胞的黄金生长期，细胞间突触形成以及神经纤维的髓鞘化也在这个特定时期进行。因此，在这段时期内，特定的神经发育环节需要特定且持续的营养素供应，如髓鞘的形成需要铁、长链多不饱和脂肪酸和胆碱，突触的形成需要蛋白质、铁、长链多不饱和脂肪酸和葡萄糖。营养不良或FTT会改变婴幼儿大脑的结构发育，最终表现为认知功能、语言、注意力和行为方面的问题，从而也影响后天的学习能力。此外，与情绪调节最相关的三种激素-多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺也需要持续的营养素供应。所以，出生后前三年即出生后一千天的营养状况不仅从细胞层面影响大脑结构发育，同时也影响神经心理的发育，包括情感和性格，长期饥饿的儿童更容易表现出抑郁、焦虑、ADHD、易激惹。所以，早期避免儿童营养不良对其生长发育是非常重要的。
过去20年间研究者开展了很多研究探寻大脑发育有关的微量营养素种类，实际上并非铁或omega-3等某一种或几种营养素有助大脑发育，全面的营养素共同作用才是根本。
3.营养不良和/或FTT风险儿童的指征、筛查和诊断相比于正常儿童，营养不良和/或FTT风险儿童有哪些筛查指征，临床上如何诊断这部分儿童呢？目前临床上已有很多实用的方法及量表帮助临床医生从人群中发现此类儿童，如人体测量学量表：身高体重和年龄体重（Z评分）。传统的生长曲线从第5百分位数到第85百分位数区间内都被认为是生长正常，但是这种“正常”是静态的而且不全面。例如，临床医生首次诊断儿童位于第75百分位数，第二次诊断为第60百分位数，下降了15个百分位数，虽然仍在正常范围内，但这有可能忽略了潜在的风险。
相比于体重测量法，Z评分可以直观地显示出与平均水平相比动态生长速度是过快还是过慢，相比传统的生长曲线，Z评分能更灵敏地发现营养不良。在Z评分表上，中间位置“0”代表正常水平，右侧正值表示儿童生长速率快于预期，左侧负值表示儿童体重丢失快于预期。一般认为，超过负1是轻度偏移，超过负2中度偏移，超过负3重度偏移，临床医生面临的最大挑战是如何发现有潜在风险的儿童，即接近负1范围内的儿童。营养学家（ASPEN）将营养风险评估标准绘制成两张表格（见第7页表2），当获得单一或2个动态数据生长数据时可分别采用上、下半部分的表格进行评估。Z评分也要求医生有意识地白癜风软膏能不能治白癜风权威白癜风医院
